| ★お店の名前 |
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| フリガナ |
（お店の名前） |
| ★業種 |
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| ★お店の場所 |
（該当都市をお選びください） |
| お店の住所（詳細） |
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| 最寄駅 |
線の
駅より
徒歩
分。もしくは車で
分 |
宅配エリア
（デリヘルの方のみ
ご記入ください） |
発→
まで |
| 営業時間 |
〜
（24時間制で記入） |
| 定休日 |
あり
なし
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| ★お店の電話番号 |
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| お店のFAX番号 |
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| ★ご担当者名 |
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| メールアドレス |
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| お店のホームページ |
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| 入会金 |
円 |
| 電話指名料 |
円 |
| 写真指名料 |
円 |
| 本指名料 |
円 |
交通費
（ある方のみ
お答え下さい）
|
円 |
| 延長時間 |
円/
分 |
| 最低料金 |
円/
分 |
| 領収書 |
発行する
発行しない |
| クレジットカード |
使える
使えない |
お店のキャッチコピー
(最大25文字まで） |
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お店のPR
（500文字以内） |
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| 料金（詳細） |
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| オプション（詳細） |
|
イチオシの女の子
（名前） |
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| 割引内容 |
★割引が、
あり
なし |
「ヌキなび北海道」見たということで割引
割引チケット（ページ）を持参で割引
割引期間
月
日〜
月
日まで |
※割引内容は出来る限り細かく記入して下さい。 |
| 何かご質問等ありましたらこちらへご記入ください。 |
|
|
携帯ページ
|
掲載する
掲載しない |
※掲載する場合キャッチコピー（必須）
（8文字以内） |
|
”★”のついている項目は必ず記入して下さい。
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